Problemas conductuales / Conducta disruptiva

Las dificultades en el manejo de la conducta de niños y adolescentes acostumbra a ser un motivo de consulta frecuente para el psicólogo/a infantojuvenil. En muchos de los casos de problemas conductuales, la raíz es un malestar emocional que el/la niño/a o adolescente no sabe manejar o no cuenta con las herramientas suficientes para hacer frente.

Antes de explicar brevemente lo que los papás pueden esperarse en una visita con el/la psicólogo/a infantil, es importante tener en cuenta que las rabietas o la “desobediencia” son una etapa del desarrollo normal en niños hasta los 6 años. No obstante, si la frecuencia y la intensidad de la conducta disruptiva es excesiva para la edad, es cuando nos podemos plantear acudir a un especialista.

¿Qué factores determinan la conducta de una persona?

1. Factores internos: determinados por la genética y por determinantes orgánicos de la persona (como por ejemplo, hormonas, posibles patologías médicas, especialmente del sistema nervioso central)
2. Factores externos: dinámica familiar, tipo de vínculo, estilo parental.
3. Entorno social y económico: cultura, red social de apoyo familiar, amistades, situación económica…

Por estos motivos, durante la primera visita con nuestra psicóloga infantil, es importante centrarse en explorar:

1. Dinámica familiar: quiénes integran el núcleo familiar, la personalidad de cada uno, las normas y límites, el estilo parental predominante, el tipo y la calidad del vínculo, etc). 
2. Entorno social y económico: estilo de vida, red de apoyo social familiar y de amigos, etc.
3. Dinámica social dentro y fuera del aula: cómo se relaciona con niños de su misma edad, si tiene preferencia por compañeros menor o mayores que él o ella.
4. Esfera emocional y los rasgos temperamentales del niño/a.

De igual modo, la especialista elaborará un mapa de los acontecimientos más importantes en la vida del niño o el adolescente en busca de posibles detonantes, tales como:

• Detonantes vitales, los más habituales son: el fallecimiento de un familiar o progenitor, separación de los padres, cambio de residencia, aparición de una enfermedad en el seno familiar, entre otros.
• Detonantes sociales podemos tener: cambio de centro educativo, cambio de profesor, cambio en las relaciones de amistad del niño, posible situación de “bullying” en la escuela, posible presencia de problemas de aprendizaje, etc.

Especialmente en los niños muy pequeños, cualquier cambio en la rutina, en el ambiente familiar o la presencia de un evento traumático único o prolongado puede manifestarse en forma de “mala conducta”, “hiperactividad” o “conducta desafiante” (véase Trauma infantil). Por otra parte, en pacientes adolescentes, además de lo anteriormente comentado, también hay que descartar el consumo de sustancias.

Como podemos ver, la conducta disruptiva en la infancia y en la adolescencia puede ser una manifestación de numerosas casuísticas por lo que es muy importante una exploración a fondo a fin de encontrar la causa y/o causas subyacentes.

No obstante, cuando el problema conductual es sostenido en el tiempo, no hay un motivo aparente para su aparición o las manifestaciones del mismo son desproporcionadas y afecta a la calidad en las relaciones familiares y/o sociales, es cuando conviene realizar una exploración clínica más exhaustiva en busca de un posible trastorno de la conducta y/o del control de los impulsos.

Este trastorno se define como manifestaciones de descontrol de la propia conducta y de los impulsos que pueden provocar consecuencias personales e interpersonales de diversa magnitud. Esta entidad clínica es más frecuente en varones y también cabe la posibilidad de que se presenten varios problemas conductuales a la vez (lo que se conoce como comorbilidad). Así pues, los problemas de conducta tienen una alta comorbilidad con problemas emocionales, de consumo de sustancias y con otros trastornos de conducta.

A continuación, explicamos brevemente los trastornos de la conducta clasificados en el actual Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales que sean susceptibles de ayuda profesional tanto al niño, a la familia como, en ocasiones, a la escuela.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

En los últimos años el diagnóstico de TDAH ha aumentado exponencialmente y cada vez más los profesionales y los centros educativos tienen mayor eficiencia a la hora de detectar los síntomas a una edad temprana. Este trastorno es de inicio en la infancia y persiste hasta la edad adulta aunque los síntomas vayan variando en intensidad y frecuencia, especialmente, debido a que la persona aprende estrategias para compensar algunos síntomas. Ante la sospecha de TDAH, es importante revisar los antecedentes familiares puesto que acostumbran a haber familiares no diagnosticados.

Entre otros síntomas, este trastorno es característico por manifestar dificultades en el control de la impulsividad, en la previsión de las consecuencias de los propios actos, baja tolerancia a la frustración, baja tolerancia a la espera o a conseguir lo deseado no de manera inmediata lo que, a lo sumo, puede conllevar a arrebatos de enfado, estallidos o problemas de conducta. Estos problemas en la conducta tienen como origen la dificultad para controlar los impulsos y en la habilidad de retrasar la recompensa pero como parte de la sintomatología propia del TDAH (más información en Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad).

Trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrón de conducta desobediente, hostil y desafiante a las figuras de autoridad que se manifiesta de forma continua por lo menos durante 6 meses y que va más allá de la conducta infantil normal.

Los criterios diagnósticos para este trastorno son los siguientes:

A) Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Trastorno explosivo intermitente

Este trastorno se caracteriza por estallidos de agresividad desproporcionados, repentinos y no planificados ante cualquier contrariedad que se pudiera presentar al/a la niño/a o adolescente. A continuación, explicaremos los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-IV:

A) Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de la agresividad, manifestada por una de las siguientes:

1. Agresión verbal o física contra la propiedad, los animales u otros individuos, una media de dos veces por semana, durante un periodo de, al menos, tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
2. Tres explosiones del comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.

B) La magnitud de la agresividad expresada es notoriamente desproporcionada respecto a la provocación o factor desencadenante.

C) Los arrebatos agresivos no son premeditados sino impulsivos y no persiguen ningún objetivo tangible (como obtener dinero, poder, intimidar a otras personas).

D) Los arrebatos agresivos provocan mucho malestar en el niño/a o adolescente, alteran su rendimiento o sus relaciones interpersonales, y pueden haber  consecuencias económicas o legales.

E) La edad mínima es de seis años (edad física o de madurez cognitiva).

Trastorno de la conducta

Los niños y/o adolescentes con trastorno de la conducta se caracterizan por realizar actos agresivos y violentos contra personas, animales y/o propiedades. ajenas. Suelen mentir, robar, amenazar, faltar a la escuela o fugarse de casa. Los criterios diagnósticos son los siguientes:

A) Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros ni las normas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses por lo menos tres de los siguientes criterios, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

1. Agresión a personas y/o animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo y incumplimiento grave de normas:
2. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
3. A menudo inicia peleas.
4. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (como un palo, una barra de metal, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
5. Ha ejercido la crueldad física contra personas y/o animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (como atraco, a mano armada, robo de un bolso o monedero, extorsión…).
7. Ha abusado sexualmente.
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien.
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones.
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (robo en un establecimiento sin violencia o falsificación).
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B) El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social y/o académica.

Según el manual diagnóstico se debe especificar el inicio del trastorno de conducta de entre los siguientes tipos:

• Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
• Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
• Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Del mismo modo, también se debe especificar si el paciente muestra las siguientes características concretas:

• Con emociones prosociales limitadas: el niño o adolescente tiene que haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante un mínimo de doce meses en distintas relaciones y situaciones, reflejando un patrón típico de funcionamiento. Es necesaria la corroboración de distintos informantes (niño, adolescente, familia, escuela, amigos)
• Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no se tienen en cuenta las verbalizaciones sobre el arrepentimiento de ciertos actos cuando se ha descubierto a la persona o cuando va a tener un castigo). Presenta una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones.
• Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Es frío e indiferente, mostrando mayor preocupación sobre las consecuencias que va a tener él o ella misma más que el daño que puedan provocar a otras personas.
• Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a los problemas o  al bajo rendimiento en la escuela, en casa o en otras actividades importantes. No realiza el esfuerzo necesario y suele culpar a los demás de su poco rendimiento .
• Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (las emociones y su conducta son fingidas, contradictorias y las personas de su entorno refieren que este niño o adolescente puede “conectar” o “desconectar” las emociones rápidamente, como si tuviera un interruptor) o emplea  expresiones emocionales para obtener manipular, obtener beneficios directos o secundarios o intimidar.

Vinculado a este trastorno, muchos de los/las niños/as o adolescentes diagnosticados/as bajo esta entidad es probable que en la edad adulta (a partir de los 18 años) cumplan criterios para el diagnostico de Trastorno de la Personalidad Antisocial. A grosso modo, estas personas presentan un un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años. Las manifestaciones habituales son: fracaso para adaptarse a las normas sociales y legales, irritabilidad y agresividad, agresiones físicas repetidas (a menudo las inician ellos mismos), falta de remordimientos,racionalizando sin emoción alguna el motivo por el que han realizado determinado acto con consecuencias negativas a otras personas, maltrato, agresión sexual, robo, intimidación, imprudente por su seguridad o la de los demás, incapacidad para mantener un trabajo, para llevar al día sus obligaciones económicas o familiares, incapacidad para prever las consecuencias de sus actos, para planificar el futuro, etc. y lleva un modo de vida dirigido a satisfacer de manera inmediata sus necesidades o deseos sin importarle nada más (“cueste lo que cueste”).